Pedro N.
GabrichI; Juliana S. P. Vasconcelos II; Ronaldo
DamiãoIII; Eloísio A. da SilvaIV
IMestrando, Pós-Graduação em Medicina: Urologia, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ
IIAcadêmica de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, UERJ, Rio
de Janeiro, RJ
IIIProfessor titular, Serviço de Urologia,
Faculdade de Ciências Médicas, UERJ, Rio de Janeiro, RJ
IVProfessor adjunto, Serviço de Urologia, Faculdade de Ciências
Médicas, UERJ, Rio de Janeiro, RJ
RESUMO
OBJETIVO:
Classicamente, o pênis tem duas funções: permitir a fertilização interna e
direcionar o jato miccional. Entretanto, alterações objetivas do tamanho peniano
podem levar ao diagnóstico de doenças. Além disso, é motivo comum de consulta
médica a busca por parâmetros de normalidade do tamanho do pênis. Contudo, a
antropometria do pênis da criança e do adolescente brasileiros ainda não foi
devidamente estudada. O objetivo do estudo é realizar a antropometria do pênis
de crianças e adolescentes brasileiros, estabelecendo referências para aplicação
clínica.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo
transversal, envolvendo 2.010 pacientes com idades variando entre 0 e 18 anos.
Foram obtidas cinco medidas penianas: diâmetro da haste peniana; comprimento
aparente e real do pênis flácido; comprimento aparente e real
(CRTmax) do pênis flácido sob tração máxima. O desenvolvimento
puberal foi caracterizado pelos critérios de Tanner.
RESULTADOS: De todas as medidas penianas, o CRTmax foi
a única que não apresentou variação significativa interpesquisador em todas as
faixas etárias analisadas (p = 0,255). Os resultados foram distribuídos em
tabelas com a média do CRTmax e os valores do que se considera
micropênis (média - 2,5 desvio padrão) de acordo com as diferentes faixas
etárias e com os diferentes graus de maturação sexual de Tanner. Foi
desenvolvido um gráfico com a distribuição dos valores do CRTmax
distribuído por percentis 10, 25, 50, 75 e 90 por faixa etária.
CONCLUSÕES: De todas as medidas antropométricas penianas, o
CRTmax é a única clinicamente útil. Recomendamos nossos resultados
como referência de antropometria peniana para crianças e adolescentes
brasileiros.
Palavras-chave: Antropometria,
pênis, desenvolvimento da criança, desenvolvimento do adolescente,
crescimento.
Introdução
Classicamente, o pênis tem duas funções: permitir a fertilização através
da penetração e direcionar o jato miccional. Entretanto, alterações
morfofuncionais do pênis podem afetar as relações pessoais e provocar alterações
emocionais, afetando a qualidade de vida1,2. Além disso, existe muito
interesse, por parte de pacientes leigos e por profissionais da área médica, em
saber os valores de referência em relação ao crescimento e desenvolvimento do pênis humano3. As determinações do tamanho do pênis são clinicamente
usadas na avaliação de crianças com desenvolvimento anormal da genitália, como,
por exemplo, o micropênis, definido como um pênis de forma e função normais, mas
com 2,5 desvios padrões (DP) abaixo da média em seu comprimento3-5.
Entretanto, essas medidas podem sofrer variações internacionais importantes,
além de algumas serem obtidas por metodologias diferentes4-11. Wang
et al. apresentaram, recentemente, um estudo que demonstrou diferenças entre o
comprimento peniano de jovens tailandeses quando comparados com jovens
caucasianos11.
A consulta em relação ao
tamanho do pênis é uma queixa muito comum nos ambulatórios de pediatria,
urologia e endocrinologia, por se tratar de uma questão com importante
relevância médica, sexual, psicológica e social3,12-14. Para
comparação das medidas do tamanho peniano, existem algumas tabelas com valores
distribuídos englobando crianças e adolescentes7,15. Entretanto,
essas tabelas não foram desenvolvidas com medidas obtidas em crianças e
adolescentes brasileiros. Outras causas que motivam a consulta por "pênis pequeno" são o pênis embutido, obesidade, distúrbios da imagem corporal e
questões de sexualidade, como, por exemplo, ignorância dos parâmetros de
referência de tamanho peniano. Em relação à percepção genital, as alterações
podem ser tanto pela criança ou adolescente quanto pelos pais. Mondaini et al.
avaliaram 67 pacientes, com média de idade de 27 anos, mas variando de 16 a 55
anos, que procuraram atendimento urológico por queixa de "pênis pequeno", e
concluíram que esses pacientes superestimaram os valores do tamanho peniano
normal16.
Não é de nosso conhecimento que
exista na literatura algum estudo que tenha avaliado adequadamente a antropometria do pênis de crianças e adolescentes brasileiros em todas as faixas
etárias.
Métodos
O presente estudo, junto com seu respectivo termo de consentimento livre
e esclarecido, foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
local.
Foi realizado um estudo transversal envolvendo
2.010 crianças com idades variando de 0 a 19 anos incompletos, sendo aqueles
entre 10 e 19 anos considerados adolescentes, de acordo com critérios da
Organização Mundial da Saúde (OMS, 2007)17. O período da coleta de
dados foi entre abril de 2004 e abril de 2006.
Todas as
medidas foram realizadas em sala climatizada de consulta médica, sob temperatura
variando entre 23 e 25ºC, na presença dos responsáveis pelo paciente e
utilizando luvas de látex descartáveis. Os dados foram coletados por três
pesquisadores com experiência em antropometria peniana, nos ambulatórios de
pediatria e do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente do Hospital
Universitário Pedro Ernesto. Todos os pacientes foram selecionados
ambulatorialmente e de forma consecutiva quando faziam acompanhamentos
periódicos. Todos os pacientes que aceitaram participar do estudo foram
incluídos, tanto os pacientes hígidos quanto os pacientes com algum diagnóstico,
mas nenhum clinicamente significativo para o estudo. Nenhum deles apresentava
alterações da genitália. Não houve recusas por parte dos pacientes ou
responsáveis pelos pacientes.
Inicialmente, foram
realizadas as medidas de peso e altura para o cálculo do índice de massa
corpórea (IMC) e a caracterização do desenvolvimento puberal ou maturação sexual
segundo os critérios de Tanner18. Todos os participantes foram
pesados em balança aferida pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (INMETRO), e a altura foi aferida com régua antropométrica
padronizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. A definição de obesidade no
presente estudo seguiu as recomendações da OMS17. As crianças foram
consideradas obesas quando o escore z do índice peso/altura foi maior que 2.
Para os adolescentes, utilizou-se o IMC, calculado pela fórmula
peso/(altura)2, segundo os valores propostos por Must et
al.19,20.
As medidas de comprimento e
diâmetro penianos foram realizadas com régua rígida, graduada em milímetros, e
por paquímetro, ambos aprovados pelo INMETRO. Uma análise preliminar dos
resultados das medidas antropométricas do pênis de 300 indivíduos permitiu a
avaliação sobre o método mais adequado e se havia variação interpesquisadores.
As medidas penianas foram realizadas com o pênis em flacidez e sob tração manual
máxima mantida. As medidas sob tração se correlacionam com o comprimento do pênis em ereção15. Todas as medidas finais corresponderam a uma média
de três medidas consecutivas.
As medidas penianas
avaliadas foram: D: diâmetro na parte média da haste peniana; CAF: comprimento
aparente em flacidez, desde o ângulo cutâneo pubopeniano até a extremidade da
glande, com a régua ou o paquímetro situado na parte dorsal do pênis; CRF:
comprimento real em flacidez, desde o ângulo cutâneo pubopeniano, deprimindo a
gordura púbica, até a extremidade da glande, com a régua ou o paquímetro situado
na parte dorsal do pênis; CATmax: comprimento aparente em flacidez
sob tração máxima, desde o ângulo cutâneo pubopeniano até a extremidade da
glande, com a régua ou o paquímetro situados na parte dorsal do pênis;
CRTmax: comprimento real em flacidez sob tração máxima, desde o
ângulo cutâneo pubopeniano, deprimindo a gordura púbica, até a extremidade da
glande, com a régua ou o paquímetro situado na parte dorsal do
pênis.
Os resultados finais foram expressos usando
estatística descritiva na forma de média, mais ou menos 1 DP da média. Para
testar a diferença entre grupos, foi utilizado o teste de análise de variância
ANOVA, bicaudal, seguido do teste de Bonferroni quando apropriado. A diferença
dos valores foi considerada significativa quando p < 0,05. Os resultados
finais da medida antropométrica de maior utilidade clínica foram usados para a
montagem de um gráfico com distribuição por percentis em todas as faixas
etárias. Todos os dados foram armazenados e analisados utilizando o programa
SPSS para Windows, versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,
EUA).
Resultados
Inicialmente, as medidas penianas de comprimento (CAF, CRF,
CATmax e CRTmax) foram obtidas por régua rígida
antropométrica e por paquímetro, não tendo sido observada diferença
estatisticamente significativa entre essas medidas (p > 0,455). De todas as
medidas penianas obtidas, a única que não apresentou variação estatisticamente
significativa interpesquisador foi o CRTmax (p = 0,255). Com base
nesses resultados, consideramos CRTmax a medida ideal para a prática
clínica, sendo, a partir dela, realizadas todas as análises estatísticas do
presente estudo.
Foram considerados obesos (IMC > 30
kg/m2) 81 pacientes, correspondendo a 4,0% do total da
amostra.
A distribuição dos pacientes por faixa etária
segundo os critérios de maturação sexual de Tanner demonstra a faixa etária de
início da puberdade entre 8 e 15 anos (Tabela 1). A amostra está
bem distribuída e não demonstra nenhuma tendência fora da
literatura.
A Tabela 2 mostra os valores
da média da distribuição do tamanho peniano (CRTmax) para cada faixa
etária, e o valor do CRTmax considerado micropênis, ou seja, o valor
correspondente a 2,5 DP abaixo da média. Os valores do DP da média aumentaram a
partir da puberdade.
O CRTmax e o tamanho do pênis considerado micropênis associados à classificação da maturação sexual de
Tanner são evidenciados na Tabela 3. Não foi considerado o Tanner 1, pela grande
variação do CRTmax entre as idades de 0 a 10 anos.
Todos os valores de CRTmax expressos em percentis por idade
estão descritos na Figura 1, na qual pode ser
observado um maior crescimento peniano entre 0 e 5 anos, e outro após os 10
anos, que coincide com o início da puberdade.
Discussão
Nossos resultados
demonstraram que o comprimento peniano não apresentou um grande aumento entre os
5 anos e o início da puberdade, momento em que ocorre o período final do
crescimento peniano. Esse padrão de crescimento e desenvolvimento penianos pode
ser visto na Figura 1, na qual ocorre um
pequeno crescimento peniano desde o nascimento até os 5 anos, seguido por uma
fase de pequeno crescimento entre 5 e 10 anos e culminando em um período de
maior crescimento dos 11 aos 18 anos de idade, o que coincide com a puberdade.
Apesar de os valores médios das nossas medidas apresentarem uma pequena variação
com a literatura internacional, este padrão de desenvolvimento está de acordo
com outras séries7,15.
O micropênis, o pênis
embutido e a obesidade devem ser considerados diagnósticos diferenciais quando
avaliamos subjetivamente um "pênis pequeno". As etiologias dessas anormalidades
são diversas, incluindo genéticas, anatômicas, endocrinológicas e
idiopáticas3,5,21. A avaliação inicial desses pacientes inclui uma
medida precisa do comprimento peniano e comparação com o tamanho peniano normal
para a idade e o desenvolvimento sexual previamente estabelecido. Devido à
importância do diagnóstico e do tratamento dessas anormalidades, bem como por
não existir uma tabela adequada de referência nacional, realizamos esse estudo
com metodologia apropriada para fornecer dados para servir de referência
nacional de antropometria peniana de crianças e adolescentes.
Outros autores avaliaram metodologias diferentes para a realização das
medidas do comprimento peniano4,22. Crianças com idade variando de 0
a 24 meses, com anatomia externa normal, foram submetidas a avaliação
ultra-sonográfica do pênis para verificar se haveria melhor precisão nas medidas
de comprimento peniano em relação às medidas classicamente
descritas4. Concluiu-se que maiores estudos seriam necessários para
saber a reprodutibilidade da ultra-sonografia entre examinadores e da limitação
do tamanho da sonda de ultra-sonografia para medir pênis maiores. Nesse mesmo
estudo, os autores não encontraram variação estatisticamente significativa em
relação ao tamanho do pênis de crianças com raças diferentes. Entretanto,
observaram diferença estatisticamente significativa entre o pênis circuncidado e
o não-circuncidado ou com fimose. Porém, é descrito que essa variação ocorre
pela maior facilidade de tração do pênis circuncidado em relação ao
não-circuncidado. Encontramos maior dificuldade na avaliação antropométrica do pênis de crianças obesas e com prepúcio exuberante ou fimose, em razão da maior
dificuldade na tração peniana, mas nada que pudesse interferir de forma
significativa na realização da medida. Em estudo recente realizado com 2.126
crianças tailandesas, sendo 156 recém-nascidas, 1.198 crianças abaixo de 2 anos
e 772 crianças acima de 2 anos, no qual foram excluídas crianças com anomalia
congênita, anomalias da genitália e doença congênita cardíaca, foram avaliados
os comprimentos penianos em flacidez e sob tração manual máxima11.
Como conclusão, os autores observaram que o tamanho peniano varia entre
diferentes grupos étnicos e que, quando comparados com o comprimento peniano de
crianças caucasianas, o comprimento do pênis das crianças tailandesas é menor.
Esses resultados reforçam a importância do nosso estudo ao desenvolvermos uma
tabela de referência peniana em crianças e adolescentes brasileiros. Devido às
diferentes etnias da população brasileira e de não termos padrões de raça
claramente estabelecidos no Brasil, os pacientes não foram separados em raças ou
cores em nosso estudo, nem em outro parâmetro para caracterizar os pacientes.
Este estudo consiste em uma série consecutiva e representativa da população, com
a intenção de simular a situação clínica de consulta.
Inicialmente, realizamos um estudo piloto, comparando as medidas de
comprimento peniano com régua rígida e paquímetro, e os resultados não mostraram
diferenças estatisticamente significativas entre essas medidas, demonstrando não
haver necessidade de material específico para medidas de antropometria peniana humana.
Durante a fase de coleta de dados, pudemos
visualizar a importância de diferenciarmos os pacientes não somente pela idade,
mas também pelo grau de maturação sexual, visto que durante a adolescência
pacientes de uma mesma idade podem se apresentar em diferentes graus de
maturação sexual. Isso foi evidente até mesmo entre irmãos gêmeos univitelinos
que, apesar da mesma idade cronológica, apresentavam-se em diferentes graus de
maturação sexual, o que provocava uma grande diferença no comprimento peniano.
Para o aprendizado da realização adequada da
antropometria peniana, necessita-se de um breve treinamento. As medidas são
realizadas rapidamente, e poucas são as dificuldades e complicações durante
essas medidas. O único caso de complicação maior ocorreu com um paciente que
apresentou hipotensão postural clinicamente significativa, o que resultou na
interrupção imediata das medidas até o pleno restabelecimento do paciente.
Pequenas dificuldades durante a realização das medidas podem ocorrer: crianças
que apresentam agitação psicomotora decorrente de doença neurológica,
dificultando a coleta dos dados; crianças com timidez excessiva; ereção durante
a realização das medidas, o que, em nosso trabalho, levava à interrupção do
procedimento. Na prática clínica, também se pode avaliar o comprimento peniano
com o pênis em ereção, visto que essa medida se equivale ao CRTmax
23.
Son et al. realizaram um estudo com
123 jovens militares coreanos, nos quais foram realizadas as medidas de
comprimento peniano flácido, sob tração manual máxima, e a circunferência peniana. Os pacientes respondiam um questionário sobre a percepção do tamanho peniano como "muito pequeno", "pequeno", "normal", "grande", ou "muito
grande"14. Os pacientes que responderam o questionário subestimando o
tamanho do pênis apresentavam maiores escores de depressão e piora da qualidade
de vida comparados aos pacientes que consideravam o tamanho de seus pênis
normal. Esse estudo demonstrou que a insatisfação com o tamanho de pênis, esteja
ele abaixo ou na média, pode afetar diretamente a auto-estima e a qualidade de
vida desses pacientes.
Concluímos que, das medidas antropométricas penianas, a medida clinicamente útil é o CRTmax, e
recomendamos os nossos dados como referência de antropometria peniana para
crianças e adolescentes brasileiros. Apesar de ser extremamente útil na prática
clínica, o uso da Figura 1, principalmente no
acompanhamento do desenvolvimento do paciente, também recomendamos o uso
associado dos valores do CRTmax distribuídos por grau de maturação
sexual, conforme os critérios de Tanner, para aqueles que estão na puberdade.
Pensamos que, usados dessa forma, nossos dados podem ser maximizados para
aplicação na prática clínica.
Referências
1. Diseth TH, Bjordal
R, Schultz A, Stange M, Emblem R. Somatic function, mental health and
psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and
epispadias. J Urol. 1998;159:1684-9; discussion 1689-90. [ Links ] 2. Da Silva EA, Schiavini JL,
Yang S, Miranda ML, Damião R. Health-related quality of life of patients who
underwent multiple surgeries for penile diseases. J Sex Med.
2004;1:80. [ Links ]
3. Aaronson IA. Micropenis: medical and surgical implications. J Urol.
1994;152:4-14. [ Links ]
4. Smith DP, Rickman C, Jerkins GR. Ultrasound evaluation of normal
penile (corporeal) length in children. J Urol. 1995;154(2 Pt
2):822-4. [ Links ]
5. Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their surgical
management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr. ED, Wein AD, editors. Campbell's
urology. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 2340-2. [ Links ]
6. Souza HF. Estudo
transversal do desenvolvimento puberal no sexo masculino no estado do Rio de
Janeiro [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade Federal do Rio de
Janeiro; 1987. [ Links ]
7. Damon V, Berlier P, Durozier B, François R. [Study of the dimensions
of the penis from birth to adult age and as a function of testicular volume].
Pediatrie. 1990;45:519-22. [ Links ]
8. Yachia D. A simple method for measuring penile
length in newborns and infants. BJU Int. 2000;86:150. [ Links ]
9. Santos HO. Medida
antropométrica peniana em lactentes e pré-escolares. J Pediatr (Rio J).
1985;59:263-7. [ Links ]
10. Boas M, Boisen KA, Virtanen HE, Kaleva M, Suomi AM, Schmidt IM, et
al. Postnatal penile length and growth rate correlate to serum testosterone
levels: a longitudinal study of 1962 normal boys. Eur J Endocrinol.
2006;154:125-9. [ Links ]
11. Wang CH, Lin WD, Bau DT, Tsai CH, Liu DC, Tsai FJ. Penile length of
normal boys in Taiwan. Acta Paediatr Taiwan. 2006;47:293-6. [ Links ]
12. Perovic SV, Djordjevic
ML. Penile lengthening. BJU Int. 2000;86:1028-33. [ Links ]
13. Shamloul R. Treatment of
men complaining of short penis. Urology. 2005;65:1183-5. [ Links ]
14. Son H, Lee H, Huh JS, Kim
SW, Paick JS. Studies on self-esteem of penile size in young Korean military
men. Asian J Androl. 2003;5:185-9. [ Links ]
15. Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and variation
in the male genitalia from birth to maturity. J Urol.
1942;48:759-77. [ Links ]
16. Mondaini N, Ponchietti R, Gontero O, Muir GH, Natali A, Caldera E,
et al. Penile length is normal in most men seeking penile lengthening
procedures. Int J Impot Res. 2002;14:283-6. [ Links ]
18. Tanner JM. Growth at
adolescence. 2th ed. Oxford: Blackwell; 1962. [ Links ]
19. Must A, Dallal GE, Dietz
WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index
(wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr.
1991;53:839-46. [ Links ]
20. Abrantes MM, Lamounier JA, Colosimo EA. Prevalência de sobrepeso e
obesidade em crianças e adolescentes nas Regiões Sudeste e Nordeste. J Pediatr
(Rio J). 2002;78:335-40. [ Links ]
21. Lee PA, Danish RK, Mazur T, Migeon CJ. Micropenis. III.
Primary hypogonadism, partial androgen insensitivity syndrome, and idiopathic
disorders. Johns Hopkins Med J. 1980;147:175-81. [ Links ]
22. Feldman KW, Smith DW.
Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. J Pediatr.
1975;86:395-8. [ Links ]
23. Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Penile length in the flaccid and
erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol.
1996;156:995-7. [ Links ]
